統保模式效應

東南網-福建日報11月28日訊（本網記者 林侃　儲白珊）一次未進行皮試的抗生素注射，引發了嚴重的醫療傷害……這起醫療糾紛發生在莆田一家鄉鎮衛生院。在當地醫療糾紛調解委員會、保險公司等的協調下，衛生院賠償患者家屬14萬元，事態平息。

“我們全年收入才20萬元，還好買了醫療責任保險，其中的10萬元由保險公司支付。”這家衛生院院長說，“而保費還不到4000元。”

在莆田，有66家公立醫療機構購買了醫療責任險，參保率達97.06%。今年6月起，又有816家村衛生所參保，占比達85.18%。

這是莆田市應對醫療糾紛的一個對策。2009年起，該市啟動醫療責任保險機制，由政府舉辦的公立醫療機構捆綁參保。

“對醫院尤其是收入不多、醫療水平相對滯后的小醫院而言，這能以較低保費轉移較高的醫療責任風險。另外，也有利于把參保的蛋糕做大，降低保險公司的風險。”莆田市衛生局相關負責人說。

承保方平安保險莆田中心支公司團體部經理陳建聰也表示，總體來看，目前的賠付在可控的范圍內。據統計，今年截至目前，該市醫療機構共繳納保費426萬元，賠付358萬元。去年，這兩個數字分別是379萬元、330萬元。

醫療責任如何認定

在商業保險公司，醫療責任險屬于不鼓勵承保業務。除了盈虧平衡外，醫療責任如何認定，也困擾著想在醫療責任險上有所作為的保險公司。

1999年，人保財險福建分公司就試水醫療責任險。當時，福州的13家三甲醫院都參保。但2009年前后，三甲醫院和保險公司不約而同地退出。

在該公司責任險事業部總經理李傳紅看來，責任認定缺乏專業和法律依據、行政干預不當，是賠款居高不下的主因。她舉例說：“2009年的200個醫療糾紛中，最終被鑒定為醫療責任需要賠償的就達50起，理賠率遠高于國外。”

不過，不能因為制度不健全就放棄嘗試。

莆田就嘗試了多種責任認定依據并行的模式。

據陳建聰介紹，目前的賠付主要有三個途徑。第一，醫患雙方通過法律途徑或醫療鑒定委員會鑒定、法院認可的民間司法鑒定解決糾紛，賠付金額較高，每起最多20萬元；第二，通過第三方調解機制，由當地醫療調解委員調解，保險公司封頂賠付10萬元；第三，醫患雙方自行協商解決，每筆賠付5000元至1萬元不等。

受風俗習慣、患者對醫療鑒定機構的信任度不高、法院審理流程較慢等因素制約，走第一種途徑的寥寥無幾，而醫患雙方能自行解決的多是小的糾紛。因此，通過第三方調解的占絕大多數。

業內人士認為，這一機制實際上明確了，對于承保責任范圍內的醫患糾紛，人民調解協議書可作為保險主要理賠依據，客觀上建立了醫調委和保險公司對接制度，是一個突破。

風險共擔機制需完善

采取統保模式的，還有沿海的幾個設區市。

據省衛生廳平安辦介紹，我省開展醫療責任保險目前有兩種形式。一是向保險機構購買醫療責任保險；二是衛生行政部門組織醫療機構聯合設立醫療責任保險基金，由參與醫院自愿交納一定數額的資金，存入指定賬戶，由保險公司管理并收取管理費，各參與醫院按照等級、工作量確定提取比例和賠償標準，專款專用。

目前，全省二級以上醫院和65%的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心以上述兩種方式參加了醫療責任保險，初步建立了醫療責任風險共擔機制。

盡管已取得不錯的效果，但現行機制還有待完善。

莆田市第一醫院副院長許志揚認為，醫療糾紛發生后，患方仍習慣到醫院討說法，保險公司作為第三方應主動靠前，提前介入協助解決。

莆田學院附屬醫院院長助理陳宇表則認為，保險公司的報銷手續相對煩瑣，應簡化。

保險公司的探索也在延續。

人保財險福建分公司近年來調整醫責險產品，將手術臺次納入繳費標準，增加了醫療意外險、針對“醫鬧”的醫護人員人身傷害險、場所責任險等。

李傳紅表示，醫療責任險要避免“賠錢賺吆喝”，還有賴于法律法規的進一步完善。“像目前在責任險領域開展較好的是機動車第三方責任險、道路客運人強制責任險和承運人責任險，就與相關部門出臺的條例密不可分。”

另外，有法律界人士建議，在醫院購買醫療責任險的同時，醫生責任險和患者重大手術險應并行。有了這些附加險的補充，一旦發生醫療事故或意外，就能更好地分解賠付壓力。