福建省人民政府辦公廳

關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見

閩政辦〔2025〕3號

各市、縣（區(qū)）人民政府，平潭綜合實驗區(qū)管委會，省人民政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：

為更好適應人口老齡化、就業(yè)形式多樣化和人口流動常態(tài)化等形勢要求，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，進一步夯實基本醫(yī)療保險制度根基，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號），經(jīng)省政府同意，制定本實施意見。

一、依法實施全民參保

（一）堅持基本醫(yī)保覆蓋全民。用人單位及其職工應當依法參加職工醫(yī)保。除職工醫(yī)保參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，按規(guī)定參加居民醫(yī)保。居民醫(yī)保按年繳費和享受待遇，集中參保期為每年9月1日至12月31日，集中參保期繳費的，次年1月1日起享受參保年度居民醫(yī)保待遇；參保年度1月1日至2月底為延長繳費期，延長繳費期內(nèi)繳費的，從繳費之日起開始享受參保年度居民醫(yī)保待遇。若國家統(tǒng)一居民醫(yī)保集中征繳期，則從其規(guī)定。

（二）完善基本醫(yī)保參保政策。取消靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)保的戶籍限制，鼓勵和推動在就業(yè)地參保。落實持居住證參加居民醫(yī)保的政策，推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。鼓勵省內(nèi)高校大學生在學籍地參加居民醫(yī)保，對連續(xù)參保的省內(nèi)高校新入學大學生，集中繳費期內(nèi)在學籍地繳納下一年度居民醫(yī)保費的，待遇享受期從當年9月1日至次年12月31日。

（三）健全基本醫(yī)保籌資政策。完善財政補助與個人繳費相結(jié)合的居民醫(yī)保籌資機制，推進居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結(jié)構(gòu)。落實從失業(yè)保險基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的職工醫(yī)保（含生育保險）費政策，與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。

（四）完善職工醫(yī)保退休政策。我省職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，在最后參保地實際繳費年限未達到規(guī)定年限的，參保人員可以選擇在最后參保地、實際繳費時間最長的曾參保地或有職工醫(yī)保參保繳費記錄的戶籍所在地，辦理醫(yī)保退休并計算繳費補足年限。

二、建立參保激勵約束機制

（一）實行連續(xù)參保激勵。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，每次提高大病保險最高支付限額3000元，合并零報銷激勵累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌區(qū)大病保險原封頂線的20％。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算，但原積累的連續(xù)參保激勵金額保留。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)的，可認定為連續(xù)參保，但職工醫(yī)保年限不計入居民醫(yī)保連續(xù)參保年限。

（二）實行零報銷激勵。自2025年起，對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額，每次提高3000元，合并連續(xù)參保激勵累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌區(qū)大病保險原封頂線的20％。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。未設(shè)立大病保險最高支付限額的統(tǒng)籌區(qū)，應結(jié)合實際合理確定大病保險最高支付限額。

（三）落實待遇等待期政策。自2025年起，除新生兒、醫(yī)療救助對象、當年退出現(xiàn)役的軍人等特殊群體外，對居民醫(yī)保未在集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月；未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月；待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。國家統(tǒng)一全國集中征繳期前，在我省居民醫(yī)保延長繳費期內(nèi)參保繳費的，不設(shè)固定待遇等待期，但不享受連續(xù)參保激勵。參保人因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，按規(guī)定銜接醫(yī)保待遇。居民醫(yī)保參保人中斷參保后參加職工醫(yī)保，而后又中斷職工醫(yī)保再次參加居民醫(yī)保的，需按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)保中斷參保產(chǎn)生的待遇等待期。

（四）執(zhí)行變動待遇等待期修復政策。居民醫(yī)保參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。修復變動待遇等待期的繳費標準，按修復當年參保地個人繳費標準執(zhí)行。

三、優(yōu)化醫(yī)保管理服務

（一）營造良好參保氛圍。每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動，各級醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位合力開展宣傳動員，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風險、減輕醫(yī)藥費用負擔方面的積極作用，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享理念。鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。

（二）優(yōu)化參保繳費服務。推進“出生一件事”集成化辦理，促進監(jiān)護人為新生兒在出生當年參保。醫(yī)保、稅務部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費查詢渠道，持續(xù)提升參保人員繳費便捷性。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構(gòu)等網(wǎng)點作用，延伸醫(yī)保公共服務。

（三）提高基金使用效益。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，積極支持符合條件的村衛(wèi)生室、校醫(yī)院納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推進村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品，更好推進分級診療。加強醫(yī)保基金支付精細化管理，健全基金運行風險評估、預警機制。加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，管好用好醫(yī)保基金，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。

四、夯實參保工作基礎(chǔ)

（一）加強部門工作協(xié)同。各地政府要高度重視，切實加強領(lǐng)導，建立協(xié)調(diào)機制，抓好參保工作落實。醫(yī)保、人社、稅務、財政、教育、公安、衛(wèi)健、民政、金融監(jiān)管等部門要按照職責分工，強化系統(tǒng)聯(lián)動，共同推動參保擴面工作。

（二）深入推進數(shù)據(jù)賦能。建立完善全省統(tǒng)一的全民參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)“一人一檔”管理并動態(tài)維護。推進數(shù)據(jù)信息共享，各有關(guān)部門與醫(yī)保部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護有關(guān)規(guī)定的前提下，依托我省政務數(shù)據(jù)匯聚平臺等渠道，為醫(yī)保部門及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象、在校學生、就業(yè)人員、服刑人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等有關(guān)信息。

（三）落實參保工作評價。落實參保工作評價體系有關(guān)要求，建立健全參保工作綜合評價體系，確保壓實責任，防止工作落實“一刀切”。省級財政、醫(yī)保部門將各地參保工作等績效情況作為分配醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)系數(shù)。各地區(qū)按規(guī)定落實經(jīng)費保障政策，有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵，充分調(diào)動基層積極性。

本實施意見自印發(fā)之日起施行，有效期10年。

政策解讀

一

出臺背景

為更好適應人口老齡化、就業(yè)形式多樣化和人口流動常態(tài)化等形勢要求，深入實施基本醫(yī)保全民參保計劃，積極回應連續(xù)參保群眾迫切希望得到一定激勵、每年沒有發(fā)生醫(yī)保報銷的人員也希望獲得一定政策傾斜等合理訴求，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》精神，經(jīng)省政府同意，省政府辦公廳結(jié)合我省實際出臺《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。《實施意見》通過完善參保政策措施，健全基本醫(yī)保參保長效機制，推動形成政府主導、部門協(xié)同、基層動員、單位履責、個人盡責共建共治共享的良好參保格局，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。

二

主要內(nèi)容

《實施意見》主要包括依法實施全民參保、建立參保激勵約束機制、優(yōu)化醫(yī)保管理服務、夯實參保工作基礎(chǔ)四個部分。

（一）依法實施全民參保。本部分明確堅持基本醫(yī)保覆蓋全民、落實公民依法依規(guī)分類參保、完善基本醫(yī)保政策等內(nèi)容，包括：進一步放開參加基本醫(yī)保的戶籍限制，落實持居住證參加居民醫(yī)保的政策，鼓勵和推動非戶籍人員在就業(yè)地、常住地、學籍地參保；完善財政補助與個人繳費相結(jié)合的居民醫(yī)保籌資機制，保持財政補助和個人繳費合理的比例結(jié)構(gòu)；進一步完善我省職工醫(yī)保退休政策。

（二）建立參保激勵約束機制。本部分明確居民醫(yī)保參保激勵約束機制的內(nèi)容，包括：對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額；對居民醫(yī)保未在集中參保期及延長期內(nèi)參保的人員、未連續(xù)參保的人員，按國家統(tǒng)一規(guī)定，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月，未連續(xù)參保人員每多斷保1年，再增加變動待遇等待期1個月（參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期），等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保不予報銷。

（三）優(yōu)化醫(yī)保管理服務。本部分明確開展參保宣傳、優(yōu)化參保服務、提高基金使用效益等內(nèi)容，包括：每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳，鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保；推進“出生一件事”集成化辦理，豐富參保繳費方式；完善醫(yī)保結(jié)算、支付等精細化管理，管好用好醫(yī)保基金。

（四）夯實參保工作基礎(chǔ)。本部分明確強化部門協(xié)同、推進數(shù)據(jù)賦能、落實工作評價等內(nèi)容，包括：強化系統(tǒng)聯(lián)動共同推動參保擴面工作；建立完善全省統(tǒng)一的全民參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)“一人一檔”管理并動態(tài)維護，推進部門間合規(guī)信息共享；建立健全參保工作綜合評價體系。

三

主要惠民措施

《實施意見》在落實國家要求的基礎(chǔ)上，立足我省實際，聚焦群眾需求，細化了政策措施，明確以下政策利好：

（一）適應人口流動和參保需求變化，進一步放開放寬參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保，推動靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參保。

（二）鼓勵省內(nèi)高校大學生在學籍地參加居民醫(yī)保，對連續(xù)參保的省內(nèi)高校新入學大學生，集中繳費期內(nèi)在學籍地繳納下一年度居民醫(yī)保費的，待遇享受期從當年9月1日至次年12月31日。

（三）保障失業(yè)人群待遇，落實從失業(yè)保險基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的職工醫(yī)保（含生育保險）費政策，與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。

（四）實行居民醫(yī)保連續(xù)參保激勵和零報銷激勵，自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險最高支付限額3000元；自2025年起，對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。兩項激勵合并累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌區(qū)大病保險原封頂線的20％。

（五）保障特殊群體待遇，新生兒、醫(yī)療救助對象、當年退出現(xiàn)役的軍人等特殊群體未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保，不設(shè)待遇等待期。

（六）完善職工醫(yī)保退休政策，我省職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡時，在最后參保地實際繳費年限未達到規(guī)定年限的，可以選擇在最后參保地、實際繳費時間最長的曾參保地或有職工醫(yī)保參保繳費記錄的戶籍所在地，辦理醫(yī)保退休并計算繳費補足年限。

（七）提高基層定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面，積極支持符合條件的村衛(wèi)生室、校醫(yī)院納入醫(yī)保結(jié)算范圍，滿足參保居民、學生就近就醫(yī)需求。

（八）提高醫(yī)保服務可及性便捷性，醫(yī)保部門和稅務部門豐富參保繳費方式，拓展個人繳費查詢渠道，持續(xù)提升繳費便捷性；發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構(gòu)等網(wǎng)點作用，延伸醫(yī)保公共服務。